Notre questionnaire diététique

NOM *

First Name

Last Name

QUESTION 7 *

QUELLE EST VOTRE SITUATION PERSONNELLE?

CÉLIBATAIRE

VIE MARITALE

DIVORCÉ

VEUF/VEUVE

QUESTION 10

AVEZ VOUS DES ANTÉCÉDENTS FAMILIAUX CONCERNANT LES PATHOLOGIES SUIVANTES? (COCHEZ LES RÉPONSES POSITIVES)

SURPOIDS/OBÉSITÉ

DIABÈTE

MALADIE DE CROHN

MALADIE COELIAQUE

RHUMATISME INFLAMMATOIRE

PSORIASIS

TROUBLES RENAUX

ALLERGIES/INTOLÉRANCES

CANCERS

QUESTION 12

AVEZ VOUS CERTAINS TROUBLES ACTUELS OU ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX SUIVANTS? (VEUILLEZ COCHER LES RÉPONSE POSITIVES)

ALLERGIES

INTOLÉRANCE AU LACTOSE

ECZÉMA

URTICAIRE

ASTHME

INFECTIONS DIGÉSTIVES

TROUBLES DE LA DIGESTION

FATIGUE

TROUBLES DE L'HUMEUR

INFECTIONS À RÉPÉTITION

TROUBLES CUTANÉS

DOULEURS ARTICULAIRES

MIGRAINES

INTOLÉRANCE ALIMENTAIRE

DIABÈTE

HYPERTENSION ARTERIELLE

HYPER CHOLESTÉROLÉMIE

HYPER TRIGLYCÉRIDÉMIE

CARENCES EN VITAMINES/MINÉRAUX

TROUBLES DU SOMMEIL

TROUBLES DU TRANSIT

QUESTION 22 *

VOUS MANGEZ LE SOIR TARD OU BIEN PENDANT LA NUIT

TOUS LES JOURS

2 À 3 FOIS/SEMAINE

UNIQUEMENT LE WEEKEND

RAREMENT

JAMAIS

QUESTION 23 *

VOUS GRIGNOTEZ TOUT AU LONG DE LA JOURNÉE

TOUS LES JOURS

EN PÉRIODE DE STRESS

AU TRAVAIL

EN PÉRIODE D'ENNUI

RAREMENT

JAMAIS

QUESTION 48 *

QUELS SONT LES MODES DE CUISSON QUE VOUS UTILISEZ LE PLUS? (VEUILLEZ COCHER LES RÉPONSES POSITIVES)

À LA VAPEUR

AU FOUR

À LA PÔELE

À L'EAU

EN PAPILLOTE

EN FRITURE/PANURE

À L'ÉTOUFFÉE

EN SAUTÉ/COCOTTE

GRILLÉ

QUESTION 51 *

VOUS CONSOMMEZ DE LA NOURRITURE

INDUSTRIELLE

DE TRAITEUR

FAIT MAISON

UN PEU DES 3 CATÉGORIES

QUESTION 52 *

VOUS PENSEZ NE PAS POUVOIR VOUS ARRÊTER DE CONSOMMER DES PRODUITS

SUCRÉS

SALÉS

RICHES EN GRAISSES

AUCUN DES TROIS

QUESTION 53 *

VOUS APPRÉCIEZ PLEINEMENT CE QUE VOUS MANGEZ

TOUJOURS

LORSQUE VOUS AVEZ LE TEMPS DE MANGER

SOUVENT

RAREMENT CAR VOUS ÊTES TOUJOURS OCCUPÉ À FAIRE AUTRE CHOSE EN MÊME TEMPS

QUESTION 54 *

VOUS SAVEZ RECONNAÎTRE CERTAINES SENSATIONS LORSQUE VOUS AVEZ FAIM

OUI

NON

PARFOIS, LORSQUE J'AI VRAIMENT TRÈS FAIM

QUESTION 56 *

VOUS RECONNAISSEZ CERTAINES SENSATIONS LORSQUE VOUS N'AVEZ PLUS FAIM

OUI, JE M'ARRÊTE ALORS DE MANGER

OUI MAIS SOUVENT TROP TARD

OUI MAIS JE TERMINE MON ASSIETTE

NON

QUESTION 58 *

SUITE À UNE PRISE EN CHAGE DIÉTÉTIQUE, QUELLES SONT VOS ATTENTES? (VEUILLEZ COCHER LES RÉPONSES POSITIVES)

PERDRE DU POIDS RAPIDEMENT

PERDRE DU POIDS DURABLEMENT

MANGER PLUS SAINEMENT

PRÉVENIR OU ÉQUILIBRER UNE PATHOLOGIE

GÉRER CERTAINES PULSIONS ALIMENTAIRES

SE SENTIR BIEN DANS SON CORPS

PRENDRE DU POIDS

DATE DE CONSULTATION SOUHAITÉE

MM

DD

YYYY