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Paris, Île-de-France, 75116
France

Cabinet diététique d'Auteuil à Paris

Diététicienne nutritionniste Paris 16 : notre questionnaire

Je vous invite à répondre à ce questionnaire qui me permettra de faire un état des lieux et de définir vos objectifs en termes de nutrition.

Notre questionnaire diététique

NOM *
NOM
QUEL EST VOTRE POIDS? (EN KG)
QUELLE EST VOTRE TAILLE? (EN CM)
QUEL EST VOTRE AGE?
QUELLE EST VOTRE PROFESSION?
COMBIEN DE RÉGIMES AVEZ VOUS EFFECTUÉ AU COURS DE VOTRE VIE?
QUEL EST VOTRE SEXE?
QUESTION 7 *
QUELLE EST VOTRE SITUATION PERSONNELLE?
AVEZ VOUS DES ENFANTS?
SI OUI, COMBIEN AVEZ VOUS D'ENFANTS?
QUESTION 10
AVEZ VOUS DES ANTÉCÉDENTS FAMILIAUX CONCERNANT LES PATHOLOGIES SUIVANTES? (COCHEZ LES RÉPONSES POSITIVES)
SI VOUS AVEZ COCHÉ LA CASE "CANCER", VEUILLEZ PRÉCISER SA LOCALISATION
QUESTION 12
AVEZ VOUS CERTAINS TROUBLES ACTUELS OU ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX SUIVANTS? (VEUILLEZ COCHER LES RÉPONSE POSITIVES)
PRATIQUEZ VOUS UNE ACTIVITÉ PHYSIQUE RÉGULIÈRE?
VOUS PRENEZ UN PETIT DÉJEUNER
SI VOUS PRENEZ UN PETIT DÉJEUNER, VEUILLEZ PRÉCISER L'HEURE MOYENNE LAQUELLE VOUS LE CONSOMMEZ
VOUS PRENEZ UN DÉJEUNER
SI VOUS PRENEZ UN DÉJEUNER, A QUELLE HEURE LE CONSOMMEZ VOUS EN MOYENNE?
VOUS PRENEZ UN GOUTER
SI VOUS PRENEZ UN GOÛTER, À QUELLE HEURE LE CONSOMMEZ VOUS EN MOYENNE?
VOUS PRENEZ UN DÎNER
SI VOUS PRENEZ UN DÎNER, À QUELLE HEURE LE CONSOMMEZ VOUS EN MOYENNE?
QUESTION 22 *
VOUS MANGEZ LE SOIR TARD OU BIEN PENDANT LA NUIT
QUESTION 23 *
VOUS GRIGNOTEZ TOUT AU LONG DE LA JOURNÉE
VOTRE REPAS LE PLUS IMPORTANT EST
VEUILLEZ INDIQUER LA QUANTITÉ D'EAU (EN LITRES) QUE VOUS BUVEZ QUOTIDIENNEMENT
VEUILLEZ INDIQUER LA QUANTITÉ DE CAFÉ (EN LITRES) QUE VOUS BUVEZ QUOTIDIENNEMENT
VEUILLEZ INDIQUER LA QUANTITÉ DE THÉ/INFUSIONS (EN LITRES) QUE VOUS BUVEZ QUOTIDIENNEMENT
VEUILLEZ INDIQUER LA QUANTITÉ DE SODAS (EN LITRES) QUE VOUS BUVEZ QUOTIDIENNEMENT
VEUILLEZ INDIQUER LA QUANTITÉ DE JUS DE FRUITS (EN LITRES) QUE VOUS BUVEZ QUOTIDIENNEMENT
VEUILLEZ INDIQUER LA QUANTITÉ DE VIN (EN LITRES) QUE VOUS BUVEZ QUOTIDIENNEMENT
VEUILLEZ INDIQUER LA QUANTITÉ D'ALCOOL FORT (EN LITRES) QUE VOUS BUVEZ QUOTIDIENNEMENT
VEUILLEZ INDIQUER LA QUANTITÉ DE BIÈRE/CIDRE (EN LITRES) QUE VOUS BUVEZ QUOTIDIENNEMENT
SUR LES 21 REPAS DE LA SEMAINE ( PETIT DÉJEUNER, DÉJEUNER ET DÎNER), COMBIEN DE FOIS CONSOMMEZ VOUS DE LA VIANDE?
SUR LES 21 REPAS DE LA SEMAINE ( PETIT DÉJEUNER, DÉJEUNER ET DÎNER), COMBIEN DE FOIS CONSOMMEZ VOUS DU POISSON?
SUR LES 21 REPAS DE LA SEMAINE ( PETIT DÉJEUNER, DÉJEUNER ET DÎNER), COMBIEN DE FOIS CONSOMMEZ VOUS DES OEUFS?
SUR LES 21 REPAS DE LA SEMAINE ( PETIT DÉJEUNER, DÉJEUNER ET DÎNER), COMBIEN DE FOIS CONSOMMEZ VOUS DU LAIT?
SUR LES 21 REPAS DE LA SEMAINE ( PETIT DÉJEUNER, DÉJEUNER ET DÎNER), COMBIEN DE FOIS CONSOMMEZ VOUS DES LAITAGES (YAOURT, FROMAGE...)?
SUR LES 21 REPAS DE LA SEMAINE ( PETIT DÉJEUNER, DÉJEUNER ET DÎNER), COMBIEN DE FOIS CONSOMMEZ VOUS DES CÉRÉALES?
SUR LES 21 REPAS DE LA SEMAINE ( PETIT DÉJEUNER, DÉJEUNER ET DÎNER), COMBIEN DE FOIS CONSOMMEZ VOUS DU PAIN?
SUR LES 21 REPAS DE LA SEMAINE ( PETIT DÉJEUNER, DÉJEUNER ET DÎNER), COMBIEN DE FOIS CONSOMMEZ VOUS DES FÉCULENTS (RIZ, PÂTES, SEMOULE...)?
SUR LES 21 REPAS DE LA SEMAINE ( PETIT DÉJEUNER, DÉJEUNER ET DÎNER), COMBIEN DE FOIS CONSOMMEZ VOUS DES LÉGUMES SECS?
SUR LES 21 REPAS DE LA SEMAINE ( PETIT DÉJEUNER, DÉJEUNER ET DÎNER), COMBIEN DE FOIS CONSOMMEZ VOUS DES LÉGUMES CUITS?
SUR LES 21 REPAS DE LA SEMAINE ( PETIT DÉJEUNER, DÉJEUNER ET DÎNER), COMBIEN DE FOIS CONSOMMEZ VOUS DES LÉGUMES CRUS?
SUR LES 21 REPAS DE LA SEMAINE ( PETIT DÉJEUNER, DÉJEUNER ET DÎNER), COMBIEN DE FOIS CONSOMMEZ VOUS DES FRUITS?
SUR LES 21 REPAS DE LA SEMAINE ( PETIT DÉJEUNER, DÉJEUNER ET DÎNER), COMBIEN DE FOIS CONSOMMEZ VOUS DES PRODUITS SUCRÉS, HORMIS LES FRUITS?
SUR LES 21 REPAS DE LA SEMAINE ( PETIT DÉJEUNER, DÉJEUNER ET DÎNER), COMBIEN DE FOIS CONSOMMEZ VOUS DES HUILES VÉGÉTALES?
SUR LES 21 REPAS DE LA SEMAINE ( PETIT DÉJEUNER, DÉJEUNER ET DÎNER), COMBIEN DE FOIS CONSOMMEZ VOUS DU BEURRE?
QUESTION 48 *
QUELS SONT LES MODES DE CUISSON QUE VOUS UTILISEZ LE PLUS? (VEUILLEZ COCHER LES RÉPONSES POSITIVES)
LE PLAT PRINCIPAL DE VOTRE REPAS EST SERVI DANS UNE GRANDE ASSIETTE DE TAILLE CLASSIQUE. IL REMPLI
VOUS NE POUVEZ PAS TERMINER VOTRE REPAS SANS UN DESSERT
QUESTION 51 *
VOUS CONSOMMEZ DE LA NOURRITURE
QUESTION 52 *
VOUS PENSEZ NE PAS POUVOIR VOUS ARRÊTER DE CONSOMMER DES PRODUITS
QUESTION 53 *
VOUS APPRÉCIEZ PLEINEMENT CE QUE VOUS MANGEZ
QUESTION 54 *
VOUS SAVEZ RECONNAÎTRE CERTAINES SENSATIONS LORSQUE VOUS AVEZ FAIM
VOUS N'AVEZ JAMAIS LA SENSATION D'AVOIR FAIM
QUESTION 56 *
VOUS RECONNAISSEZ CERTAINES SENSATIONS LORSQUE VOUS N'AVEZ PLUS FAIM
VOUS MANGEZ SOUVENT PAR HABITUDE, PARCE QU'IL EST L'HEURE
QUESTION 58 *
SUITE À UNE PRISE EN CHAGE DIÉTÉTIQUE, QUELLES SONT VOS ATTENTES? (VEUILLEZ COCHER LES RÉPONSES POSITIVES)
ÊTES VOUS DISPOSÉ À CHANGER VOS HABITUDES POUR ATTEINDRE VOTRE OBJECTIF?

MERCI POUR VOS RÉPONSES. AVANT CHAQUE CONSULTATION, VEUILLEZ VOUS MUNIR D'UN CARNET DE BORD DE VOTRE ALIMENTATION, QUI REPREND EN DÉTAIL CE QUE VOUS AVEZ CONSOMMEZ LORS DES 48 DERNIÈRES HEURES.